Vragenlijst

Fijn dat je je hebt  aangemeld voor deze cursus om te stoppen met roken.  

Nadat we de ingevulde vragenlijst van je ontvangen, sturen wij jou de factuur, met het vriendelijke verzoek deze zo snel mogelijk in te dienen bij je zorgverzekeraar. 

Niet alle verzekeraars vergoeden de cursus volledig. 

De Nieuwe Weg vergoedt graag het bedrag dat je vanuit je eigen risico hebt betaald.

Stuur ons een mail naar info@denieuwewegstoproken.nl

Schrijf daarin het bedrag dat je in je eigen risico betaald hebt en de naam die op je bankrekening staat  plus jouw IBAN nummer, dan maken wij het bedrag per omgaande aan jou over, zodat jouw deelname alsnog volledig vergoed is.

Bij voorbaat dank voor je medewerking.

Vriendelijke groet, 

Lieke Wagemaker

VRAGENLIJST  “De Nieuwe Weg, stoppen met roken cursus”

Man/vrouw/of anders: ____________________________________________________

Voornamen, zoals op paspoort: _____________________________________________

Roepnaam: _____________________________________________________________

Achternaam: ____________________________________________________________

Geboortedatum: _________________________________________________________

Adres + huisnummer + toevoeging: __________________________________________

Postcode/Plaats: _________________________________________________________

Telefoon: _______________________________________________________________

Mobile: ________________________________________________________________

Email: _________________________________________________________________

Lengte en gewicht: _______________________________________________________

Streep door wat je niet gebruikt (je mag meer dan 1 product laten staan).

Wat rook je /vape je: sigaretten, shag, sigaren, elektronische sigaret, vape, wiet

Hartelijk dank voor het invullen van deze vragenlijst.

Ik kijk er naar uit om je kennis met je te maken in het intake gesprek.